การประกันสุขภาพ

การประกันสุขภาพ คือ อะไร

การประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้แก่ผู้เอาประกันภัย

การประกันสุขภาพมีกี่ประเภท แต่ละประเภทมีขอบเขตความคุ้มครองแค่ไหน

การประกันสุขภาพ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพหมู่และการประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพรายบุคคล ทั้ง 2 ประเภท ให้ความคุ้มครองที่เหมือนกัน โดยแบ่งความคุ้มครองหลักออกได้เป็น 7 หมวด ได้แก่

• ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เพราะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการป่วยไข้ โดยจะชดเชยค่าใช้จ่ายอันเกิดจาก
  
  • ค่าห้องและค่าอาหาร
    
  • ค่าบริการทั่วไป
    
  • ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน หลังการเกิดอุบัติเหตุ
    
• ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการผ่าตัด ค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัด
• ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการให้แพทย์มาดูแล
• ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่คลินิก หรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
• ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
• ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
• การชดเชยค่าใช้จ่าย

อันเกิดขึ้นจากการบริการโดยพยาบาลพิเศษขณะอยู่ในโรงพยาบาล หรือที่บ้านภายหลังจากการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้ ต้องเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์

อัตราเบี้ยประกันภัยจะขึ้นอยู่กับปัจจัยอะไร

อายุ อายุของผู้เอาประกันภัยที่แตกต่างกัน สามารถแสดงถึงโอกาสที่ร่างกายจะบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย รวมถึงการได้รับผลกระทบแทรกซ้อนแตกต่างกันไปด้วย เพราะบุคคลทั่วไปเมื่อมีอายุมากขึ้น ก็จะมีโอกาสเกิดปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพได้มากขึ้น และถ้าได้รับบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยแล้วประสิทธิภาพในการที่ร่างกายจะซ่อมแซม ส่วนที่สึกหรอก็จะลดลง มีโอกาสที่จะได้รับผลกระทบรุนแรง และต้องใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าบุคคลที่มีอายุน้อยกว่า

เพศ ปัจจุบันความเสี่ยงภัยของเพศหญิงจะไม่แตกต่างจากเพศมากนัก แต่อย่างไรก็ตาม ความแข็งแรงของสุขภาพร่างกายยังมีความแตกต่างกันอยู่โดยปกติ เพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย ผู้รับประกันภัยจึงอาจจะรับประกันภัย โดยกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงกว่าเพศชาย

สุขภาพ ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่ายกายของผู้ขอเอาประกันภัย บุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง โอกาสที่จะได้รับการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยร้ายแรง หรือได้รับผลกระทบจนทุพพลภาพเป็นเวลานานในอนาคต ก็ย่อมเป็นไปได้น้อยกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอผิดปกติ หรือมีประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรงมาก่อน อีกทั้งอาการผิดปกติของร่างกาย หรือจิตใจ บางอย่างจะก่อให้เกิดแนวโน้ม หรือความเป็นไปได้สูงในการเกิดอุบัติเหตุ เช่น โรคลมบ้าหมู ประสาทหลอน หรืออาการตื่นตกใจง่าย เป็นต้น

อาชีพ อาชีพแสดงถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคล ซึ่งจะนำไปสู่ความเสี่ยงภัย หรือแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยที่ต่างกันออกไป

การดำเนินชีวิต แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรืออุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป  เช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การเล่นกีฬาที่เสี่ยงอันตราย เป็นต้น

สำหรับการประกันภัยหมู่ จะต้องมีการพิจารณาถึงจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัยด้วย เพราะถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงจะมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลงได้

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ย่อมขึ้นอยู่กับสุขภาพ/อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย”  เช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวาน แต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง

ดังนั้น หากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่าง โอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคตย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรง บริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้นด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าคนปกติ หรืออาจจะไม่รับประกันภัยเลยก็ได้ ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรง เช่น เอดส์ มะเร็ง บริษัทมักจะไม่รับประกันภัย

หลักเกณฑ์ในการจ่ายค่าสินไหมทดแทนเป็นอย่างไร

การจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ ยึดหลักเกณฑ์ดียวกับการประกันภัยประเภทอื่น ๆ คือ “จ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง แต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้”

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง

การประกันสุขภาพ โดยทั่วไปจะไม่คุ้มครองการเข้าพักรักษาตัว ซึ่งมิได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บ หรือป่วยไข้ เช่น การทำหมัน การทำศัลยกรรม การลดความอ้วน การพักผ่อน รวมทั้งการรักษาโรคประสาท กามโรค การติด และการตรวจสายตา เช่นกัน

ขอขอบคุณข้อมูลจาก: การประกันสุขภาพ.(2010).สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย.8 ตุลาคม 2559.
แหล่งที่มา: www1.oic.or.th
ภาพประกอบจาก: www.moph.go.th